درباره ایمپلنت های دندانی

ایمپلنت دندان (که به عنوان فیکسچر نیز شناخته میشود) یک جایگزین به جای ریشه دندان است که در استخوان فک قرار  میگیرد تا پروتز دندان (مثل تاج، بریج، دندان مصنوعی، اوردنچر) را نگه دارد یا به عنوان تکیه گاه ارتودنسی عمل کند.

مبنای ایمپلنت دندانی مدرن فرایند بیولوژیکی به نام استئواینتگریشن (یکپارچگی استخوان) می باشد که در آن موادی  مانند تیتانیوم با استخوان آمیخته و یکپارچه میشوند. ابتدا فیکسچر (پایه) ایمپلنت کاشت میشود تا طی فرایند یکپارچگی استخوان به استخوان فک متصل شود، سپس پروتز دندانی بر روی آن سوار میشود. مدت زمانی برای التیام و جوش خوردن لازم است و پس از سپری شدن این مدت، پروتز به ایمپلنت متصل میشود (و یا اباتمنت متصل شده و بر روی آن پروتز قرار میگیرد).

موفقیت یا عدم موفقیت درمان ایمپلنت بستگی به سلامت فردی که آن را دریافت میکند، داروهایی که بر یکپارچگی استخوان تاثیر میگذارند و سلامت بافت های مختلف دهان دارد. مقدار تنشی که به ایمپلنت و فیکسچر در حین عملکرد طبیعی دهان وارد میشود نیز ارزیابی میشود. برنامه ریزی برای جایگاه ایمپلنت و تعداد ایمپلنت ها کلید موفقیت بلند مدت درمان است چرا که نیروهایی بیومکانیکی که در حین جویدن اعمال میشود حائز اهمیت است.

جایگاه ایمپلنت به واسط موقعیت و زاویه دندانهای مجاور، شبیه سازی آزمایشگاهی و یا با استفاده از توموگرافی کامپیوتری با شبیه سازی CAD/CAM و راهنمای جراحی به نام استنت تعیین میشود. شرایط لازم برای موفقیت بلند مدت ایمپلنت دندان سلامت استخوان و لثه هاست. از آنجایی که استخوان و لثه پس از خارج شدن دندان طبیعی از دهان میتوانند دچار اتروفی شوند، گاهی ممکن است اقداماتی مانند لیفت سینوس یا پیوند لثه پیش از کاشت ایمپلنت دندان برای بازسازی استخوان و لثه لازم باشد.

پروتز نهایی هم میتواند ثابت باشد به صورتی که فرد نمیتواند آن را از دهان در بیاورد، و یا متحرک و قابل در آوردن باشد به صورتی که فرد خود میتواند پروتز را خارج کند. در هر صورت یک اباتمنت به فیکسچر ایمپلنت دندان متصل میشود. در شرایطی که پروتز ثابت باشد، تاج، بریج یا دندان مصنوعی با پیچ و یا چسب دندان (سمان) به اباتمنت متصل میشود در شرایطی که پروتز متحرک باشد یک رابط در پروتز قرار دارد که دو قطعه را به یکدیگر متصل میکند.

خطرات و عوارض مربوط به درمان ایمپلنت دندان به سه دسته تقسیم میشوند: خطرات و عوارضی که در حین جراحی اتفاق می افتند (مانند خونریزی زیاد یا آسیب به عصب)، خطرات و عوارضی که در شش ماهه اول پس از درمان ایجاد میشوند (مانند عفونت و عدم موفقیت یکپارچگی استخوان) و مسائلی که در بلند مدت رخ میدهند (مانند پری ایمپلنتیت و شکست مکانیکی ایمپلنت دندان). در شرایطی که بافتها سالم باشند، نرخ موفقیت ایمپلنتی که به خوبی با استخوان آمیخته شده و بار بیو مکانیکی مناسبی به آن وارد میشود 93 تا 98 درصد است. 10 تا 15 سال طول عمر دندان پروتزی تخمین زده میشود.

کاربردهای پزشکی ایمپلنت دندان

کاربرد اصلی ایمپلنت دندان پشتیبانی از پروتز دندان است. ایمپلنت های مدرن دندان از فرایند یکپارچگی استخوان بهره میگیرند. یکپارچگی استخوان فرایند بیولوژیکی است که در آن استخوان محکم به سطح مواد ویژه ای مانند تیتانیوم و برخی انواع سرامیک جوش میخورد. یکپارچگی ایمپلنت دندانی و استخوان باعث میشود سالهای سال ایمپلنت بار فیزیکی را به خوبی تحمل کند بدون این که اشکالی برای آن ایجاد شود.

برای جایگزینی یک دندان از دست رفته، ابتدا اباتمنت با پیچ اباتمنت به ایمپلنت دندانی متصل میشود. سپس یک تاج (کراون) با چسب (سیمان) دندان، پیچ و یا جوش دادن (به عنوان اباتمنت پیش ساخته) به اباتمنت متصل میشود.

ایمپلنت دندانی برای نگه داشتن چند پروتز دندانی ( به شکل بریج ثابت یا دندان مصنوعی متحرک) نیز به همین روش استفاده میشود.

بریج (یا دندان مصنوعی ثابت) بر پایه ایمپلنت دندانی به گروهی از دندان های مصنوعی گفته میشود که به ایمپلنت تکیه دارند و ثابت شده اند به این معنی که بیمار خود نمیتواند آن را در بیاورد. معمولا بریج به بیش از یک ایمپلنت دندانی متصل میشود و ممکن است برای تکیه گاه به دندانهای دیگر نیز متصل شود. معمولا تعداد دندانها بیشتر از تعداد نقاط تکیه گاه است. دندانهایی که مستقیما بر روی ایمپلنت دندان است قرار میگیرند به عنوان اباتمنت و آنهایی که بین اباتمنت ها قرار دارند به عنوان پونتیک (pontic) شناخته میشوند. در روش بریج با پشتیبانی ایمپلنت دندان، اباتمنت به همان صورتی به ایمپلنت متصل میشود که در ایمپلنت جایگزین دندان انجام میشود. بریج ثابت ممکن است تنها جایگزین چند دندان باشد (که به عنوان دندان مصنوعی ثابت نیمه کامل یا جزئی گفته میشود) و یا جایگزین کل دندانهای یک قوس باشد (که به آن دندان مصنوعی ثابت کامل گفته میشود). در هر دو حالت پروتز ثابت است و خود بیمار نمیتواند آن را خارج نماید.

دندان مصنوعی متحرک بر پایه ایمپلنت دندان (که به آن اوردنچر بر پایه ایمپلنت نیز گفته میشود) نوعی پروتز دندانی است که ثابت نیست و میتوان آن را از دهان خارج کرد. این پروتز دندان را میتوان با فشار انگشت از اباتمنت ایمپلنت دندان بیرون کشید بنابراین خود بیمار نیز میتواند آن را در بیاورد. برای این کار اباتمنت را به صورت یک جزء متصل کننده کوچک (دکمه، گوی یا مگنت) شکل میدهند تا بتوان آن را به رابط آنالوگ در زیر پروتز متصل کرد. پروتز صورت را میتوان به ایمپلنتی که در استخوان صورت (معمولا گونه) کار گذاشته شده است، متصل کرد. پروتز صورت برای اصلاح بد شکلیهای صورت استفاده میشود (مانند درمان سرطان یا آسیبهای صورت). بسته به موقعیت ایمپلنت دندان ممکن است از آن برای نگه داشتن پروتز ثابت یا متحرک که جایگزین بخشی از صورت شده استفاده شود.

در ارتودنسی ایمپلنت دندان با قطر کم که به آن ابزار تکیه گاه موقتی (TAD) گفته میشود، میتواند با ایجاد نقاط تکیه گاه به حرکت دندان کمک کند. برای حرکت دادن دندانها در ارتودنسی، نیرویی در جهت مورد نظر باید به آنها اعمال شود. این نیرو باعث تحریک سلولهای رباط پریودنتال به ریمدلینگ استخوان، حل کردن استخوان در جهت حرکت دندان و تولید استخوان در فضایی که در پشت دندان ایجاد شده است، میشود. برای ایجاد فشار به دندان یک نقطه تکیه گاه (نقطه ای که خود در حال حرکت نباشد) لازم است. از این رو ایمپلنت که رباط پریودنتال ندارد و در نتیجه هنگام اعمال فشار به دندان در آن ریمدلینگ استخوان اتفاق نمی افتد، گزینه ای بسیار مناسب است. معمولا ایمپلنتهایی که برای این منظور طراحی میشوند کوچک بوده و فرایند یکپارچگی استخوان در آنها کامل انجام نمیشود تا بتوان پس از درمان آن را به راحتی خارج کرد.

ملاحظات عمومی ایمپلنت دندان

برای برنامه ریزی جهت درمان ایمپلنت دندان باید به وضعیت سلامت عمومی بیمار، وضعیت سلامت دهان و غشاهای مخاطی و فک و شکل، اندازه و موقعیت استخوانهای فک، دندانهای مجاور و مقابل توجه داشت. برخی از مشکلات پزشکی مطلقا اجازه کاشت ایمپلنت دندان نمیدهند و برخی وضعیتها نیز خطر شکست درمان را افزایش میدهند. افرادی که بهداشت دهانشان ضعیف است، سیگار میکشند و یا دیابت دارند در خطر بیماری لثه قرار دارند که بر ایمپلنت دندان تاثیر میگذارد و وضعیتی به نام پری ایمپلنتیت ایجاد میکند که احتمال شکست درمان در بلند مدت را افزایش میدهد. مصرف استروئیدها در بلند مدت، پوکی استخوان و بیماریهای دیگری که بر استخوانها تاثیر میگذارند خطر شکست زود هنگام ایمپلنت دندان را افزایش میدهند.

داروهای بیس فسفنات

مصرف داروهای استخوان ساز مانند داروهای آنتی رانکل و بیس فسفونات، نیازمند ملاحظات ویژه ای برای درمان ایمپلنت است چون این داروها با اختلالی به نام استئو نکروز فک مرتبط با بیس فسفونات (BRONJ) همراه هستند. این داروها فرایند تبدیل به استخوان را تغییر میدهد و تصور میشود بیمار را در هنگام جراحی جزئی دهان در خطر مرگ استخوان قرار میدهند.  تاثیر مصرف این داروها در دوز معمول (برای مثال دوزی که برای درمان پوکی استخوان معمولی استفاده میشود) چند ماه تا چند سال باقی می ماند اما خطر آن بسیار کم می باشد. به علت این دوگانگی، در جامعه دندانپزشکی درباره مدیریت استئو نکروز فک مرتبط با بیس فسفونات در هنگام کار گذاشتن ایمپلنت تردیدهایی وجود دارد. مقاله انجمن جراحان فک و صورت امریکا  در سال 2009 گزارش کرده بود که خطر وضعیت BRONJ در دوز کم درمان دهان (یا تزریق آهسته رهش) بین 0.01 و 0.06 درصد در هر عمل انجام شده بر روی فک (ایمپلنت، کشیدن دندان و غیره) می باشد. این درصد خطر در این موارد بالاتر است: درمان درون رگی، عملهای فک پایینی، افرادی که مشکلات پزشکی دیگری دارند، افرادی که استروئید مصرف میکنند، افرادی که بیس فسفونات قوی تر مصرف میکنند و افرادی که این دارو را بیش از سه سال است که مصرف میکنند. این مقاله توصیه میکند جایگذاری ایمپلنت در افرادی که  مصرف دوز بالا و یا درمان درون رگی مکرر و زیاد برای درمان سرطان داشته اند انجام نشود. در غیر این صورت ایمپلنت را میتوان استفاده کرد و مصرف بیس فسفونات به نظر نمیرسد که تاثیری بر موفقیت ایمپلنت داشته باشد.

ملاحظات بیومکانیکی

موفقیت بلند مدت ایمپلنت تا حدی توسط نیروهایی که وارد میشوند، تعیین میگردد. از آنجایی که ایمپلنت رباط پریودنتال ندارد در هنگام وارد آمدن نیروی بایت (جویدن یا گاز گرفتن) هیچ حس فشاری احساس نمیشود در حالی که ممکن است نیروی وارد شده زیاد باشد. برای جبران این ویژگی، موقعیت ایمپلنت دندان باید به شکلی باشد که نیروها را به صورت یکنواخت در تمام سطح پروتزی که نگه داشته است، توزیع کند. نیروهای متمرکز (توزیع نشده) میتوانند باعث شکستگی بریج، اجزاء ایمپلنت یا کاهش استخوان مجاور ایمپلنت شوند. موقعیت نهایی ایمپلنت دندان بر اساس فاکتورهای بیولوژیکی (نوع استخوان، ساختارهای حیاتی و سلامتی) و نیز مکانیکی تعیین میشود. میزان شکست درمان ایمپلنتهایی که در استخوان محکمتر و ضخیمتر کار گذاشته میشود مانند استخوان بخش جلویی فک پایینی کمتر از ایمپلنتهایی است که در استخوان کم تراکم مانند بخش عقبی فک بالا جایگذاری میشود. افرادی که دندان قروچه دارند نیروی بیشتری بر ایمپلنتشان وارد میشود و احتمال عدم موفقیت درمان در آنها افزایش می یابد.

در طراحی ایمپلنت باید طول عمر ایمپلنت دندان در دنیای واقعی و در دهان بیمار در نظر گرفته شود. صنعت ایمپلنت دندان مجموعه آزمایشهایی طراحی کرده است که دوام مکانیکی ایمپلنت دندان در بلند مدت در دهان بیمار را که مرتبا تحت نیروی بایت قرار میگیرد، تعیین میکند و نیرویی مشابه نیروی بایت دائما به آن وارد میشود تا جایی که ایمپلنت دندان بشکند و تحمل آن مشخص شود.

هنگامی که برنامه دقیقتری لازم است، دندانپزشک یک راهنمای اکریلیک (به نام استنت) پیش از جراحی تهیه میکند که دندانپزشک را به جایگاه دقیق ایمپلنت راهنمایی میکند. گاهی دندانپزشک از فکهای بیمار و هر گونه دندان مصنوعی موجود سی تی اسکن میگیرد. سپس جراحی را با نرم افزار CAD/CAM برنامه ریزی میکند. سپس بر اساس سی تی اسکن پس از برنامه ریزی کامپیوتری، استنت با استفاده از استرولیتوگرافی ساخته میشود. استفاده از سی تی اسکن در موارد پیچیده به جراح کمک میکند ساختارهای حیاتی مانند عصب آلوئولار تحتانی و سینوس را شناسایی کرده و از آنها فاصله بگیرد.

عمل جراحی اصلی کاشت ایمپلنت دندان

در بیشتر سیستمهای ایمپلنت دندان 5 مرحله اساسی برای کاشت هر ایمپلنت وجود دارد:

1- برش دادن بافت نرم: برشی بر روی ستیغ استخوان ایجاد میشود و لثه قطور روی استخوان بریده میشود به طوری که پس از کاشت ایمپلنت دندانی، نوار ضخیمی از بافت در اطراف آن وجود دارد. به هر یک از لبه های بافتها فلپ (زبانه) گفته میشود که کنار زده میشوند تا استخوان در معرض دید قرار بگیرد. جراحی بدون فلپ نیز تکنیک دیگری است که در آن سوراخ کوچکی در بافت ایجاد میشود (به قطر ایمپلنت دندانی) و به جای این که به صورت زبانه آن را برگردانیم، به طور کل برداشته میشود تا ایمپلنت دندانی جایگذاری شود.

2- دریل با سرعت بالا: پس از این که بافت نرم باز شد و استخوان در معرض دید قرار گرفته و در صورت لزوم با استفاده از راهنمای جراحی (استنت) سوراخهای پایلوت با دریل با سرعت بسیار بالا ایجاد میشود تا از نکروز حاصل از فشار یا سوزش استخوان جلوگیری شود.  

3- دریل با سرعت پایین: سوراخ پایلوت با استفاده از مته قطورتر بزرگتر میشود (معمولا بین سه و هفت مرحله دریل متوالی که بستگی به طول و پهنای ایمپلنت دندانی دارد). در این مرحله باید دقت شود که به واسطه ایجاد حرارت زیاد آسیبی به سلولهای استخوان یا استئوبلاست وارد نشود. از اسپری آب یا سالین (آب و نمک) برای حفظ دما در سطح پایین استفاده میشود.

4- جایگذاری ایمپلنت: پیچ ایمپلنت دندانی جایگذاری میشود که ممکن است پیچ خودکار (self tapping) باشد و یا غیر خودکار. سپس پیچ با آچار ترک کنترل شده با گشتاور دقیقی در جای خود محکم میشود تا بیش از حد سفت نشود و به استخوان پیرامون فشار وارد نشود (چون بار اضافی منجر به مرگ استخوان میشود که به آن نکروز استخوان گفته میشود و منجر به شکست درمان و یکپارچگی استخوان میشود).

5- سازگاری و انطباق بافت: لثه در اطراف ایمپلنت دندانی انطباق یافته و نوار ضخیمی از بافت سالم در اطراف هیلینگ اباتمنت ایجاد میکند. بر عکس، حالت دیگر این است ایمپلنت مدفون شود و راس ایمپلنت دندانی با پیچ کاور (پوشاننده) پوشیده شده و بافت لثه روی آن کاملا بسته و بخیه شود تا آن را بپوشاند. سپس چند ماه بعد طی جراحی دیگری دوباره لثه روی ایمپلنت دندانی شکافته میشود تا ترمیم (تاج یا اباتمنت) بر روی آن متصل شود.

زمان بندی ایمپلنت دندانی پس از کشیدن یا خارج شدن دندان طبیعی

چند رویکرد برای جایگذاری ایمپلنت دندانی پس از کشیدن دندان وجود دارد که عبارتند از:

1- کاشت فوری ایمپلنت پس از خارج شدن دندان طبیعی

2- کاشت تاخیری ایمپلنت پس از خارج شدن دندان طبیعی (دو هفته تا سه ماه پس از کشیدن دندان)

3- کاشت دیر هنگام ایمپلنت (سپری شدن سه ماه پس از کشیدن دندان یا بیشتر)

همچنین گزینه های متعددی برای زمان اتصال دندان پروتزی به ایمپلنت وجود دارد که به سه دسته تقسیم میشوند:

1- اتصال فوری (بلافاصله)
2- اتصال زود هنگام (یک هفته تا دوازده هفته بعد)
3- اتصال با تاخیر (بیش از سه ماه بعد)

زمان التیام (جوش خوردن به استخوان)

برای این که ایمپلنت برای همیشه ثابت بماند، استخوان فک باید به تمام سطح ایمپلنت جوش بخورد (یکپارچگی استخوان). بر اساس این فرایند بیولوژیکی تصور میشود که اتصال بلافاصله تاج بر روی ایمپلنت در حین فرایند یکپارچگی استخوان منجر به حرکت ایمپلنت میشود که این امر مانع از جوش خوردن استخوان شده و میزان عدم موفقیت ایمپلنت را افزایش میدهد. در نتیجه سه تا شش ماه پس از جراحی اولیه جایگذاری ایمپلنت (بر اساس فاکتورهای مختلف)، دندان پروتزی بر روی ایمپلنت قرار میگیرد.

با این حال تحقیقات اخیر نشان داده اند که ثبات اولیه ایمپلنت دندان در استخوان نسبت به سپری شدن زمان التیام، معیاری مهمتر و تعیین کننده موفقیت یکپارچگی استخوان است. در نتیجه زمانی که به جوش خوردن استخوان اختصاص داده میشود معمولا بر اساس تراکم استخوان، ایمپلنت دندان مورد استفاده و تعداد ایمپلنتهایی که به هم متصل میشوند تعیین میشود. هنگامی که ایمپلنت دندان میتواند گشتاور بالا (35 Ncm) را تحمل کند و به ایمپلنتهای دیگر متصل است، هیچ تفاوت معناداری در طول عمر بلند مدت ایمپلنت دندان یا کاهش استخوان بین ایمپلنتها در روش اتصال فوری یا زود هنگام پروتز (سه تا شش ماه بعد) وجود ندارد. استنباط این است که ایمپلنت دندان تکی در استخوان نیازمند یک دوره بدون اتصال به پروتز دندانی است تا خطر شکست درمان به حداقل برسد.